随着社会的发展和生活水平的提高，人类寿命延长，老年心脏瓣膜病的发病率日益增多，已经成为当前外科治疗领域中的一个突出问题。解放军胸心外科研究所、第二军医大学长海医院胸心外科张宝仁教授在这次研讨会上系统地介绍了心脏瓣膜外科的发展历程。 ■二尖瓣综合成形术相对成熟 张宝仁介绍说，心外科医师修复二尖瓣关闭不全，主要是通过实施二尖瓣综合成形术来进行的。1968年，法国学者Carpentier等结合临床特点将二尖瓣关闭不全分为三型：Ⅰ型为瓣叶活动正常，仅有瓣环扩大或瓣叶穿孔；Ⅱ型为瓣叶脱垂，多为二尖瓣退行性病变；Ⅲ型为瓣叶活动受限，主要是风湿性病变。 ■微创心脏瓣膜外科发展快速 近10年来，微创外科得到较快的发展，在学术上也形成了一个较为完整的学科领域。但心脏外科的微创技术由于手术复杂而发展滞后。微创心脏瓣膜外科是从改良各种小切口开始，逐步施行影像辅助微创二尖瓣手术。近年来，临床上采用经周围动脉插入特制的气囊导管，送入升主动脉阻断血流注入心脏停搏液和进行主动脉灌注，并用小切口或股静脉插管引流静脉血液，施行体外循环做二尖瓣手术。在技术上的创新还有：结合有触觉反应的机器人手臂，发展影像直视远程微创径路施行心脏瓣膜与冠脉手术。 张宝仁强调，到目前为止，尽管有不少医师致力于研究微创心脏瓣膜外科，但传统的瓣膜外科（经胸骨切口手术）积累了长期成功的宝贵经验，对降低病人术后的病残率和病死率仍然有很高的实用价值。 ■外科治疗心内膜炎宜早不宜迟 自1964年临床上出现合并应用抗生素与瓣膜外科手术综合治疗心内膜炎的新疗法后，心内膜炎的死亡率显著下降，从上世纪70年代的20%~30%下降至现在的7%以下。随着人造瓣膜的广泛应用，术后人造瓣膜心内膜炎的发病率增加，特别是早期（术后一年内）人造瓣膜心内膜炎死亡率仍然较高（40%左右），出现这种炎症，应及时进行瓣膜置换术来纠正。 张宝仁表示，近20年来，心内膜炎治疗观念发生了转变，即在早期明确诊断的基础上，在应用抗生素治疗过程中，如病变难以控制，心功能继续恶化，特别是发现有特征性的赘生物，应争取及早手术治疗；尤其是出现主动脉人造瓣膜心内膜炎合并充血性心力衰竭时，应采取紧急手术治疗。手术治疗方法视病变侵犯的程度而定，但一般须重新更换人造瓣膜，如主动脉根部破坏严重者，可应用同 ■治疗主动脉根部病变尚待普及 主动脉根部的解剖定位是左室和升主动脉的联合部，其中包括主动脉瓣。其病变主要包括退行性主动脉瓣病变引起主动脉根部扩张、瓣环主动脉扩张症、主动脉根部夹层分离，以及主动脉瓣心内膜炎侵犯邻近主动脉根部。其中瓣环主动脉扩张症所占比例较大。对于这类病变的外科治疗是一种复杂的综合手术。 ■重视老年性心脏瓣膜病特点 心血管疾病是65岁以上的老年常见病。国外的研究资料显示，老年性瓣膜病变中，主动脉瓣钙化性狭窄、缺血性二尖瓣病变已经成为主要的发病原因。英国学者通过对近3万例主动脉瓣置换术资料进行分析发现，影响老年性主动脉瓣置换术死亡的主要原因是心力衰竭和合并重要脏器病变。美国心外科学会数据库3万余例二尖瓣置换术的病人资料显示，老年病人术前的主要合并症为高血压病、糖尿病、肥胖症、高胆固醇血症、慢性肺疾病、肾功能衰竭、心肌梗死或脑血管病，年龄80岁以上病人的术后早期死亡率为17%，比年龄在50岁以下病人的死亡率（4%）高出4倍多。 张宝仁说，近10年来，在我国重点的心脏外科中心，已经逐步开展老年性心脏瓣膜疾病的外科治疗，但仍然不适应日益增多的病人需求。 ■人工瓣膜带来新希望 自1960年研制出笼球型心脏瓣膜以来，人造心脏瓣膜的发展非常迅速。目前，全碳双叶机械瓣已经广泛用于临床，另外生物瓣的研制也取得显著进展，特别是无支架生物瓣膜问世后，由于具有减轻承受应力、改变血流动力学、延长了生物瓣寿命等优点，在国外广泛用于育龄妇女、老年心脏瓣膜病人以及右心系统的瓣膜病变。但我国还没有用于临床。 随着生物医学工程的进展，应用生物可降解的聚合物支架，构建组织工程心脏瓣膜，已经在实验室取得了良好效果；2002年，国外已经有应用这类瓣膜进行置换肺动脉瓣成功的例子。目前我国几个医疗中心已经着手做这方面的研究。张宝仁表示相信，这些新瓣膜的研发将为瓣膜病的治疗带来希望。 文/ 本报记者 徐述湘 (责任编辑：cinderlla) |
