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疾病与治疗

DISEASE AND TREATMENT

心衰
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国家心衰中心
针对“心血管病的最后战场”——心力衰竭,上海长海医院近年来进行心衰管理模式、治理模式的积极探索,积极筹建国家级心衰中心,进一步充分发挥市级医院急诊急救、心血管疾病救治的引领作用,去年12月已通过国家级心衰中心建设单位认证。
 
中国心衰中心建设项目由中国心血管健康联盟、中华医学会心血管病学分会、心衰中心总部联合主办,以“规范心衰的诊治,让每一位心衰患者均能接受最恰当的治疗,最大限度降低心衰再住院率和死亡率”为目标。
 
目前长海心衰中心具有IABP、呼吸机、床边透析机、重症监护等重症救护设备,能实施紧急PCI术、临时起搏器安装术、有创血压监测、床边透析等操作和设备支持,可以为患者提供高级生命支持治疗,让更多心脏危重症患者得到更好的救治机会,让生命得以延续。
 
上海长海医院始终本着“以病人为中心”的理念,由心外科和心内科联手共建的心衰中心正在为节省患者治疗奔波的费用和时间,提高心衰病人救治率和生活质量方面发挥着积极明显的作用。
 
长海心衰中心团队



 

病因
 

1.基本病因

几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生,心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤,均可造成心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。

2.诱发因素

在基础性心脏病的基础上,一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下:

(1)感染  如呼吸道感染,风湿活动等。

(2)严重心律失常  特别是快速性心律失常如心房颤动,阵发性心动过速等。

(3)心脏负荷加大  妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。

(4)药物作用  如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

(5)不当活动及情绪  过度的体力活动和情绪激动。

(6)其他疾病  如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。


 

症状
 

1.急性心力衰竭

(1)早期表现  左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15~20次/分,继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等;
          检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿啰音、干啰音和哮鸣音。

(2)急性肺水肿  起病急,病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/分;
          频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。

(3)心源性休克  
1)低血压  持续30分钟以上,收缩压降至90mmHg以下,或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
2)组织低灌注状态  
          ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹;
          ②心动过速>110次/分;
          ③尿量明显减少(<20ml/h),甚至无尿;
          ④意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70mmHg,可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
3)血流动力学障碍  PCWP≥18mmHg,心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s•m2(≤2.2L/min•m2)。
4)代谢性酸中毒和低氧血症

2.慢性心力衰竭

(1)左心衰的症状和体征  大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医,这些症状可在休息或运动时出现。同一患者可能存在多种疾病。

呼吸困难是左心衰最主要的症状,可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难等多种形式。运动耐力下降、乏力为骨骼肌血供不足的表现。严重心力衰竭患者可出现陈-施呼吸,提示预后不良。查体除原有的心脏病体征外,还可发现左心室增大、脉搏强弱交替,听诊可闻及肺部啰音。

(2)右心衰的症状和体征  主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变,患者可出现腹部或腿部水肿,并以此为首要或惟一症状而就医,运动耐量损害是逐渐发生的,可能未引起患者注意,除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。查体除原有的心脏病体征外,还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂性水肿和胸腹水等。

(3)舒张性心力衰竭的症状和体征  舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下(LVEF>40%~50%),心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血。初期症状不明显,随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。

诊断
 

根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史,有休息或运动时出现呼吸困难、乏力;

下肢水肿的临床症状,有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征;

有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据,有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征,可作出诊断。


 

治疗
 

1.急性心力衰竭

一旦确诊,应按规范治疗。

(1)初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧;吗啡、袢利尿剂、强心剂等经静脉给予。使患者取坐位或半卧位,两腿下垂,减少下肢静脉回流。

(2)病情仍不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物,如正性肌力药、血管扩张药和血管收缩药等。

(3)病情严重、血压持续降低(<90mmHg)甚至心源性休克者,应监测血流动力学,并采用主动脉内球囊反搏、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术等各种非药物治疗方法。

(4)动态测定BNP/NT-proBNP有助于指导急性心衰的治疗,治疗后其水平仍高居不下者,提示预后差,应加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后好。

(5)控制和消除各种诱因,及时矫正基础心血管疾病。

2.慢性心力衰竭

慢性心衰的治疗已从利尿、强心、扩血管等短期血流动力学/药理学措施,转为以神经内分泌抑制剂为主的长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。

(1)病因治疗  控制高血压、糖尿病等危险因素,使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因,控制感染,治疗心律失常,纠正贫血、电解质紊乱。

(2)改善症状  根据病情调整利尿剂、硝酸酯和强心剂的用法用量。

(3)正确使用神经内分泌抑制剂  从小剂量增至目标剂量或患者能耐受的最大剂量。

(4)监测药物反应  

①水钠潴留减退者,可逐渐减少利尿剂剂量或小剂量维持治疗,早期很难完全停药。
     每日体重变化情况是检测利尿剂效果和调整剂量的可靠指标,可早期发现体液潴留。在利尿剂治疗时,应限制钠盐摄入量(<3g/d)。
②使用正性肌力药物的患者,出院后可改为地高辛,反复出现心衰症状者停用地高辛,易导致心衰加重。如出现厌食、恶心、呕吐时,应测地高辛浓度或试探性停药。
③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)每1~2周增加一次剂量;
    同时监测血压、血肌酐和血钾水平,若血肌酐显著升高[>265.2μmol/L(3mg/dl)]、高钾血症(>5.5mmol/L)或有症状性低血压(收缩压<90mmHg)时应停用ACEI(或ARB)。
④病情稳定、无体液潴留且心率≥60次/分钟的患者,可以逐渐增加β受体阻滞剂的剂量,若心率<55次/分或伴有眩晕等症状时,应减量。

(5)监测频率  患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每两周复诊一次,观察症状、体征并复查血液生化,调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后,每月复诊一次。

            

           生死时速之致命感冒

A:一个高度流畅和完备的心衰治疗闭环
 
长海医院心脏及大血管中心(简称:长海医院心血管外科)作为国家重点学科,国家临床重点专科,拥有丰富的心脏及心血管病治疗经验和先进技术还拥有全军“重中之重”的研究所。早在2002年由总后勤部批准成立长海医院“胸心外科院中院”,所以在对心血管疾病的治疗方面很早就整合了心外科、心内科、重症科、体外循环及麻醉等的学科资源,积累了十多年的多学科协同治疗的经验和文化,这种优势在危重病人的抢救上彰显的尤为明显:目前长海医院在A型主动脉瘤、心衰的救治率方面分别是93%和96%。
 
随着心衰病人的增加,为了更好的诊治和管理心衰患者,长海医院由心血管外科牵头,在医院行政部门及心血管内科大力支持下,联合药学部、康复科,营养科及心理专家等成立了本院的心衰中心,不仅将病人的门急诊处置、内科干预、多学科会诊、外科治疗等多个环节通过“心衰绿色通道”链接起来,而且还通过与地方医院、社区医院及康复医院的联手合作,构建住院前急救和出院后管理的序贯流程,从而真正的形成一个完整的心衰治疗闭环。
 
B:心衰治疗的规范化和层次化
 
在长海医院,心外科和心内科之间建立了非常紧密的合作关系,这在很多国内学科林立的大型医院是很难得的。心血管外科主任徐志云教授告诉我们其中的秘诀就是科室之间在病人治疗时对层次化和规范化达成的共识,这个共识的达成来源于对治疗效果数据的看重。一部分存在心脏结构性病变如心脏瓣膜病、先心病,且心功能严重下降的心衰患者,单纯的药物或器械植入治疗因为无法根治病因,往往疗效欠佳,需要进行外科手术才能得到缓解和治疗。
 
而由于患者心功能较差,手术风险较高,往往又很难进行病因治疗。对于这类病人,我们以内科药物治疗为基石,器械治疗为辅,力求改善患者心功能,降低其手术风险后,再通过外科治疗解除病因,从而改善患者预后。在一例主动脉瓣重度返流致左室严重扩大、左心室收缩功能较差(EF32%)的患者,其同时合并有完全性左束支传导阻滞,长海医院的心血管病专家在给患者实施心脏瓣膜手术的同时在直视下进行了心脏的再同步化治疗(CRT,术中左室电极安置在左心室侧壁心外膜下无血管区),取得了相当成功的治疗结果,患者术后没有出现任何并发症,术后7天后顺利出院,随访显示患者起搏器工作良好,心功能也得到了显著改善,这充分展示了内外科相辅相成无缝衔接,在治疗危重心脏病患者的巨大优势。
 
C:先进的医疗技术为心衰病人提供了更多的选择
 
部分主动脉瓣或三尖瓣病变患者由于年龄大,心衰严重,即使经过合理规范的抗心衰治疗仍面临巨大的手术风险。长海医院心脏及大血管外科积极开展多种途径的介入主动脉瓣治疗(TAVI)治疗,疗效显著。同时开发具有自主知识产权的介入三尖瓣植入系统,为三尖瓣重度返流合并严重右心衰的治疗领域掀开了新篇章。
 
急性重症心肌炎起病急,病情重,进展快,可在短时间内爆发心源性休克或急性充血性心力衰竭,若不能及时诊断和救治,病人往往会在数日甚至数小时内死亡。我院心外科拥有强大的体外循环团队,并装备有ECMO,负责全院每年近50例ECMO的操作和管理,可以在第一时间为急性心衰出现心源性休克的患者植入ECMO,为患者的救治赢得宝贵的时间。
 
当心衰进入终末期,药物治疗和器械辅助往往很难获得良好的疗效,患者面临严重的生活质量下降和生命威胁。心脏移植是终末期心脏病的首选治疗措施。ISHLT 数据显示心脏移植5年生存率达可达75%以上。2017年全国心脏移植442例,长海医院心脏移植数量为24列位居全国第三,上海市第一。
 
D:建设区域性心衰救治网络
 
除了院内的心衰中心,长海医院还积极牵头建设区域化,立体化的心衰预防和救治网络,一方面全力打造连接地方医院、康复医院、社区中心的心衰联盟,定期举办心衰专题的临床学习培训班,提高合作医院对心衰的诊疗和抢救水平。另一方面由于心衰患者来自全国各地,病人基数庞大,为了更好的管理出院后的心衰病人,长海心衰中心以心衰患者为骨干,建立志愿者服务队伍按志愿者的地理位置设立区域服务群,以心脏移植患者为骨干建立志愿者服务队伍,按志愿者的地理位置设立区域服务群。心外科及心内科专家定期在群里进行心衰健康宣教,旨在提高心衰病人自我护理能力,同时让病人对心衰发病前期症状更加警觉。同时通过这种患者管理患者的模式,极大的调动患者的能动性和积极性,增强患者的代入感和依从性,并在一定程度上减轻了临床医生的工作量,实现了较为理想和可持续发展的患者随访和长期管理。
 
E:加强对院内心脏重症数据信息的建设,让重症监护更加高效和安全
 
长海医院心外科的外科专家与心脏重症医学专家在近两年的时间内广泛借鉴了国外的信息系统的特点,并结合了心血管外科重症领域常见术后并发症的观察和处理指南和经验,同时融入了先进的医院质量和风险管理的理念与信息人员共同开发了一套ICU临床决策支持系统旨在应用先进的大数据信息技术赋能临床,减轻临床医生的工作量的同时提高临床治疗的质量和增加治疗的安全性。

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